Nom :

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avec l’école :

Représentant de l'enfant: Père Mère Autres

Autres :

Coordonnées de l'enfant

Nom :

Prénom :

Date de naisannce :

Garde de l'enfant : Père Mère Autres

Situation des prents : Menage commun
Divorcés
Séparés

Ecole publique : Ecole publique
Ecole privée
Ecole spéciale

Autorisations : Viens chercher
Publications photo
Restriction à la nourriture

Restrictions à la nourriture :

Maladies : Dyslexie
Troubles mentaux
Epilepsie
Hyperactivite
Diabéte

Posologie médicamentaire :

Lieu et Date :

Par son Nom, le représentant légal déclare avoir lu, compris et accepté les conditions financières :

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